(नियम ४ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
उत्पादन अनुज्ञापत्रको लागि दरखास्त

श्री व्यवस्थापक,
औषधि व्यवस्था विभाग ।

महोदय,

देहायको सिफारिसपत्र र इजाजतपत्र लिई स्थापना गरिसकेको देहायको औषधि उद्योगबाट
देहायको औषधि उत्पादन गर्नको लागि सो औषधिहरू दर्ता गराई उत्पादन अनुज्ञापत्र लिन चाहेकोले सो
उत्पादन अनुज्ञापत्र लिनको लागि मैले/हामीले रु. १/– को टिकट टाँसी यो दरखास्त पेश गरेको
छु/गरेका छौं । सो सिफारिसपत्र र इजाजतपत्रको प्रतिलिपिहरू यसैसाथ संलग्न गरिएका छन् ।

१. त्यस विभागको सिफारिसपत्रको क्र.सं. …………. र सो लिएको मिति ……………

२. …………….. विभागको इजाजतपत्र लिएको मिति ……………….

३. औषधि उद्योगको :–
(क) नाम …………………..
(ख) स्थापना भएको ठाउँ ………………….
(जिल्ला तथा नगरपालिका वा गाउँ विकास समितिको नाम र वडा नं. समेत खुलाउने)